NECESIDAD DE UN MODELO DE CUIDADOS ESTANDARIZADO CON TAXONOMÍAS NANDA, NOC Y NIC

AUTOR: Santiago Pérez García

Los procesos productivos realizados en los servicios sanitarios son la combinación de las acciones terapéuticas y cuidadoras realizadas por diferentes profesionales. Entre éstos profesionales se encuentra la Enfermera, que con su cuerpo de conocimientos propio, proporciona el cuidado a la persona que en interacción continua con el entorno vive experiencias de salud.

Los sistemas sanitarios han sufrido un importante proceso de transformación y desarrollo, hoy en día en términos de gestión sanitaria se habla de GDRs, procesos, guías para la práctica clínica, estandarización de cuidados. Las organizaciones son más efectivas cuando todas sus actividades interrelacionadas se gestionan de manera sistemática y a partir de información fiable. (1,2,3)

En la gestión por procesos se deben definir sus responsables y exigir al propietario del proceso o del subproceso la responsabilidad de gestionarlo (1). La enfermera, y en concreto la enfermera Experta en Estomaterapia, es responsable en parte del proceso clínico de la ostomía.(4) En diferentes áreas sanitarias del territorio español existen Unidades de Enfermería en Ostomías que tienen la finalidad de atender a pacientes ostomizados, tanto en su periodo de hospitalización como en su seguimiento tras el alta hospitalaria. Éstas Unidades, atendidas por Expertos en Estomaterapia, deben aportar al resultado final del proceso asistencial de la ostomía un producto intermedio que a la vez de subproducto tiene características de producto final asistencial. (4,5)

Son diferentes las causas por las que una persona precisa una intervención quirúrgica que conlleva una ostomía, la más frecuente las neoplasias (6,7). En este proceso intervienen diferentes profesionales, entre ellos la Enfermera Experta en Estomaterapia. El proceso clínico de la ostomía no finaliza con el alta hospitalaria, la persona ostomizada precisa de un seguimiento para adaptarse a su nueva forma de vida. (4)

La distribución en España según el tipo de ostomía se estima: 70% son colostomías, 15% ileostomías y 15% urostomías. La causa más frecuente de una colostomía es el cáncer colorrectal, siendo en la actualidad una de las enfermedades más importantes en los países occidentales y representa una causa muy significativa de morbilidad y mortalidad por cáncer. Es la segunda forma más común de cáncer, tomando en conjunto ambos sexos y la incidencia tiende al aumento. El número de casos nuevos estimados al año de cáncer colorrectal en España es de 19.166. Aunque se registran 1,56 veces más de cáncer de colon que de recto, la necesidad de realizar una colostomía terminal por amputación abdominoperineal se hace patente en el Ca de recto. Se estima que el número de colostomías terminales en colon descendente es de unas tres mil al año.(8,9,10,11)

PROBLEMÁTICA EN EL PACIENTE COLOSTOMIZADO
Tras el alta hospitalaria, el paciente colostomizado precisa de una adaptación a su nueva forma de vida, y es en éste periodo donde la Enfermera Experta en Estomaterapia desarrolla su máxima responsabilidad (12). Ser portador de una colostomía desencadena una problemática:
Física, relacionada con la evacuación incontrolable de heces por el estoma y la dependencia de un dispositivo. La adherencia permanente de éste a la piel y las posibles filtraciones de heces son causantes de lesiones dermatológicas periestomales y del estoma. Existe un riesgo de alteraciones nutricionales y de hidratación como consecuencia de la resección del colón. La resección abdominoperineal puede afectar al plexo presacro pélvico y causar disfunciones miccionales y sexuales.(4,13,14)
Manejo técnico relacionados con la necesidad de aprender nuevos hábitos de autocuidados de higiene, cuidados del estoma y piel periestomal, así como la necesidad de desarrollar habilidades en el cambio de dispositivo. (4,14)
Emocional, la construcción de un orificio abdominal para la eliminación de heces, constituye una modificación de la imagen corporal y la consiguiente alteración de su autoestima. (4, 15,16)
La realización de una colostomía conlleva la imposibilidad de controlar la emisión de heces y la incontinencia se asocia a sentimientos de humillación y denigración.(4)
Las alteraciones sexuales, bien por lesión orgánica o por causas psicógenas, también originan desajustes emocionales. (4,17)
Aparecen sentimientos de inutilidad y dependencia que, junto a lo anterior, desencadena en la persona estados de desesperanza. (4,15,16)
Sociofamiliar los roles, relaciones y convivencia familiar pueden verse alterados, desencadenando respuestas de rechazo o de superprotección familiar. Por otro lado, se ha visto que la persona ostomizada deja de realizar actividades recreativas, laborales y sociales habituales. (4, 12)

Para la resolución de ésta problemática y la ayuda en la adaptación a la nueva forma de vida, se precisa de un profesional cuidador especializado en ostomías. En el año 1987 la Escuela de Enfermería Fisioterapia y Podología de la Universidad Complutense de Madrid desarrolla el Programa Internacional de Estomaterapia a través del Título Propio “Experto Universitario en Estomaterapia”, actualmente ésta formación es realizada por la Universidad Pública de Navarra. (4)

Fruto de ésta formación y de la implicación de parte del Sistema Sanitario es una atención más especializada al paciente ostomizado durante su hospitalización y tras el alta hospitalaria.
En España existen 46 Unidades de Enfermería en Ostomías para el seguimiento al paciente ostomizado. El profesional referente de éstas consultas de Enfermería es el “Experto en Estomaterapia”, que gestiona los cuidados a las personas ostomizadas en el hospital y tras el alta. (18)

Es necesario que la Enfermera Estomaterapeuta se adapte a los nuevos modelos de gestión y defina su actividad en términos de resultados. Éste profesional debe controlar su propia información, así como la medición de sus actuaciones y resultados.(4,5)

Los sistemas de información se están implantando muy rápidamente y es preciso incluir datos asistenciales del cuidado al paciente ostomizado. Es preciso desarrollar una documentación normalizada de la práctica clínica con sistemas de clasificación que tengan un lenguaje común y codificado (taxonomías) (3)

El proceso de atención de enfermería en Estomaterapia, se entiende como un proceso de resolución de los problemas del paciente ostomizado basado en: diagnosticar lo problemas de salud que resuelve de forma independiente, establecer unos resultados esperados y determinar las acciones a realizar para conseguir dichos resultados. (4,5)

La Enfermera Estomaterapeuta debe controlar su propia información, así como medir sus actuaciones y resultados obtenidos. Es preciso trabajar con una normalización de la práctica asistencial.(2).Para normalizar ésta práctica clínica y gestionar las unidades de las que son responsables las Enfermeras Expertas en Estomaterapia, se hace preciso: “C”larificar la aportación que hace al resultado final, “C”uantificar la actividad de la Unidad a su cargo y determinar la “C”alidad del servicio ofrecido, lo que Pérez García, S.; Bosque Ruiz, E.; Martín Trapero, C.; Mendoza Edroso, A.(2000) denominaron el proceso de las tres “C” en la gestión de cuidados en Estomaterapia. (3)

Para la Gestión de cuidados en Estomaterapia hay que definir, como punto de partida, ¿QUÉ hace la Enfermera en Estomaterapia? (“C”larificar lo que hace). Un lenguaje estandarizado evita la variabilidad terminológica existente, favorece la normalización de la actividad y clarifica de forma estandarizada su papel en el proceso clínico. Una vez clarificada la actividad, se podrá cuantificar su aportación y la facilitar la evaluación de resultados. (3)

De forma progresiva se está consolidando la estandarización de los datos de Enfermería con las clasificaciones diagnósticas NANDA (North American Nursing Diagnosis Association)(19), Criterios de Resultados de Enfermería NOC (Nursing Outcomes Classification)(20) e Intervenciones de Enfermería NIC (Nursing Interventions Classificatión).(21)

La revisión realizada en ENFISPO, PUBMED, CUIDEN, BDIE y CINALH, no aporta artículos relevantes sobre la estandarización del cuidado en el proceso de la ostomía y el grado de utilización de las taxonomías de diagnósticos enfermeros NANDA, criterios de resultados NOC e intervenciones de Enfermería.

Los artículos sobre el cuidado de las personas colostomizadas, tienen un nivel de evidencia III. Basados fundamentalmente en experiencias personales, sin terminología enfermera y sin un lenguaje común. Son pocos los estudios sobre los cuidados a las personas ostomizadas, y los existentes tienen muestras pequeñas con escasa evidencia científica. (14,22,23,24,25,26)

En cuanto a la interrelación de las taxonomías NANDA, NOC y NIC en el proceso de la ostomía se ha encontrado un documento de revisión (5). La interrelación de las tres taxonomías en la asistencia clínica encontrada, se refieren a artículos de revisión de otros procesos. (27,28,29)

Aparecen diferentes estudios con el objetivo de validar los diagnósticos NANDA, pero no en cuanto a su aplicación en la práctica asistencial, sino en cuanto a la validez de su contenido: definición, factores relacionados y características definitorias.Se ha encontrado un estudio descriptivo que afirma la eficacia de un documento de enfermería que interrelaciona las tres taxonomías en una unidad de hospitalización de Medicina Interna(30), lo que hace pensar la posibilidad de que dichas taxonomías sean validas en otros procesos enfermeros, como es el caso de las colostomías

TAXONOMÍAS NANDA, NOC y NIC

Para poder decir qué aporta la Enfermería en Estomaterapia al proceso clínico hace falta un lenguaje enfermero que tenga un significado como hecho identificador y diferenciador de una profesión. Un lenguaje común refuerza la propia identidad profesional, concede un mayor estatus, facilita el hacer visible el trabajo, garantiza la calidad comparativa, homogeneiza las intervenciones y proporciona las bases para la evidencia y la investigación. (31)

La razón de utilizar estas tres clasificaciones enfermeras se fundamenta en que la clasificación de diagnósticos de Enfermería NANDA es la de mayor reconocimiento en organismos mundiales y a su progresiva implantación a nivel internacional y nacional, que las clasificaciones NOC y NIC son complementarias a la clasificación NANDA, lo que facilita la estandarización del modelo presentado. (31,32,33)

NANDA (Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería) se relanzó en el año 2002 como NANDA International para reflejar el creciente interés mundial por el campo del desarrollo de terminología de enfermería. NANDA International ha desarrollado en colaboración con el Nursing Classification Centre de la Universidad de Iowa, una taxonomía y una estructura de clase de la práctica de enfermería. Este sistema permite que los diagnósticos de NANDA International se sitúen en un marco organizativo que acoge intervenciones y resultados de la Nursing Interventions Classification (NIC) y de la Nursing Outcomes Classification (NOC), lo que da como resultado un sistema de lenguaje global, capaz de documentar los cuidados de enfermería de forma normalizada. (32,33)

La Clasificación de Resultados de Enfermería NOC, es una clasificación normalizada en la que se estandariza la terminología de los resultados esperados en los diagnósticos detectados. Ésta clasificación es complementaria a los Diagnósticos NANDA (20)


BIBLIOGRAFÍA

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